Мониторинг в интенсивной терапии

Широкое применение сложных средств мониторинга выделяет интенсивную терапию (ИТ) среди других специальностей. Эволюция реанимации и других методов интенсивного лечения тоже происходила параллельно с развитием методов исследования и мониторинга жизненных функций организма у больных, находящихся в тяжелом и критическом состоянии. В настоящее время мониторинг состояния пациента применяется не только в интенсивной терапии, но и при совсем обычных процедурах, не связанных с интенсивной терапией и реанимационными действиями. К таким случаям, например, относятся стоматология (лечение зубов под общим наркозом, установка зубных имплантатов http://www.megadent24.com и прочие, им подобные), пластическая хирургия, и многие-многие другие медицинские услуги.


 Истоками мониторинга была сфигмология - наука, изучающая пульс, которая зародилась еще 2500 г. до н. в Китае, где симптомы болезни и прогноз определяли, пальпируя пульс. Герофил (IV в. до н.э.) - александрийский врач, современник Аристотеля, считается отцом античной сфигмологии. Он описывал четыре характеристики пульса: величину, частоту, силу и ритм. Герофил предлагал использовать водяные часы (клебсидру) для определения пульса. Руфус из Эфеса во II в. до н.э. установил, что причиной пульса является сердце. Гален (131-200 гг. н.э.), который был, наверное, самым известным сфигмологом всех лет, написал много книг о пульсе, и это учение доминировало в клинической практике в течение следующего тысячелетия. Гален рассматривал пульс как движение двух артерий: расширения - диастолическое и сжатия - систолическое, что противоречит современной терминологии.


 В средние века большинство сфигмологов были и урологами. В установлении диагноза они опирались на изучение пульса и исследование мочи. Дж. Струтиус (1510-1568) - польский врач, который учился в Падуе (Италия), одновременно с Везалием анализировал труды Галена и в 1555 первым из исследователей описал попытку определить давление крови в артерии.


 После Герофила клебсидру снова применил Н. Кребс только в 1476 году, который с ее помощью сравнивал пульс молодого и ослабленного человека. Клебсидру использовали вплоть до ХVII в., при этом пульс регистрировали в течение 30-60 мин, и представляли, например, как 1000 или, порой, 2000, 4000 пульсов за полчаса. Виртуозности в измерении пульса достиг Галилео Галилей (1564-1642). Он сконструировал простой прибор, получивший название пульсилог.


 Август Дж. Флоер (1649-1734), английский врач, придумал часы с секундной стрелкой и первым описал измерение пульса за 1 минуту.


 В XVII в. обследование ограничивалось оценкой цвета и выражения лица, языка, характеристикой дыхания и жидкостей организма, крови, мочи и испражнений. Также оценивали положение пациента в постели. Контакт врача с пациентом ограничивался пальпацией пульса, оценкой его характера, но не скорости, определением наличия жара по температуре лоба. Только в редких случаях пациент раздевался перед врачом. Мониторинг все больше стал интересовать врачей в конце XVII в., когда наука стала независимой от философии.


 С. Халес (S. Hales, 1677) был священником, но это не мешало ему интересоваться ботаникой и проводить опыты на животных. Он заметил изменения артериального давления при каждом ударе сердца и дыхании. Давление измеряли по высоте столбика крови в стеклянной трубке, конец которой был введен в артерию. С. Халес провел первое контролируемое исследование геморрагического шока, который характеризовался прогрессивной кровопотерей, мониторингу артериального давления в случае повторных одинаковых кровотечений. Он первым измерил объем крови в экспериментальной модели и, кроме определения артериального давления, измерял давление в яремной вене. Использовав данные, включали объем желудочка, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, диаметр аорты и аортального отверстия, он подсчитал среднюю скорость кровотока в аорте, скорость систолического выброса и внутрижелудочковое давление во время систолы. Все это ученый изложил в своем труде «Сообщение о гидравлических и гидростатических экспериментах, проведенных на крови и кровеносных сосудах животных». Несмотря на то, что эти данные были не совсем корректны, они дали возможность сделать огромный шаг в понимании гемодинамики.


 Ж. Пуазель (Jean Louis Poiseuille) известен благодаря изучению кровотока и вязкости крови в капиллярах (1799). В своей докторской диссертации он впервые описал использование ртутного манометра при измерении артериального давления, за что был награжден золотой медалью Королевской медицинской академии в Париже. Как и С. Халес, он изучал системное сопротивление сосудов.


 В 1828 году К. Виеродт (Carl Vierordt) сконструировал сфигмограф для графической записи артериального пульса, что было прообразом современных устройств мониторинга, которые позволяют в течение длительного времени регистрировать важные показатели. В 1860 г. Е Марей (E. Marey) ввел в клиническое использование запись пульса. После этого были разработаны и использовались в медицинской практике различные усовершенствованные сфигмографы. В 1889 г. П. Потайн (Pierre Рotain) сконструировал компактную портативную анероидную систему, которая позволяла фиксировать клинические данные в любом месте.


 Во время измерения артериального давления с помощью надувной манжеты, которая сдавливала плечевую артерию, систолическое фиксировали, когда пульс прекращался, но диастолическое точно определить не удавалось. Российский ученый Н. Коротков в 1905 изобрел технику, которая используется до сих пор. При спуске манжетки он определял диастолическую фазу в конце четвертого удара пульсовой волны. Впоследствии эта техника была модифицирована и теперь диастолу определяют, когда звук пульсовой волны перестают слышать.


 Вторая половина XIX в. характеризуется огромным прорывом в измерении кровотока как в сердце, так и в кровеносных сосудах. До этого циркуляцию оценивали по результатам исследования пульса: его ритмичности, частоты, амплитуды и регулярности.


 Инвазивный мониторинг артериального давления в современном виде берет начало с 1941 г., когда П. Фаринас (PL Farinas) описал катетеризацию аорты с помощью уретрального катетера через открытую хирургическим способом бедренную артерию. В 1949 году Л. Петерсон (L. Peterson) описал артериальный мониторинг on-line с использованием специально адаптированного интраартериального пластикового катетера, манометра, усилителя и чернильного рекодера (самописца).


 Важным шагом стало описание в 1959 г. Хагнесом (R. Hughes) и Г. Маговерном (G. Magovern) методик измерения центрального венозного давления (ЦВД) у людей во время торакотомии. В 1962 г .г. Вильсон (R. Wilson) с коллегами расширили практику проведения мониторинга ЦВД с использованием чрескожной катетеризации подключичной вены. Несколько лет спустя было обнаружено, что катетеризация наружной яремной вены сопровождается меньшим количеством осложнений, чем подключичной. Однако трудности проведения катетера в верхней полой вене значительно сузили его применения.


 В 1970 году Х. Сван (H. Swan) с коллегами создали легочный катетер, на конце которого находится небольшой баллончик, который при раздувании приводит к заклиниванию ветви легочной артерии. Определение давления на конце катетера (дистальнее раздутого баллончика) позволяет получить объективную информацию о давлении наполнения левого желудочка, а соответственно и о волемическом состоянии пациента.